子宫内膜癌（endometrial cancer, EC）是临床最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率较高，严重威胁女性生命安全 ^[1]。调查数据显示，2022 年中国 EC新发病例数量 84 520 例，病死数量高达 17 543 例 ^[2]。目前，EC 的规范化治疗方案多以手术为主，术后根据高危因素合理选择放化疗、免疫治疗、靶向治疗及内分泌治疗等辅助手段 ^[3]。EC 患者的预后与肿瘤的组织学类型、分级、肌层浸润深度、宫颈间质浸润及淋巴结和远处转移情况等因素有关 ^[4-5]。以上因素均为肿瘤分期的相关指标。其中，肿瘤组织学类型和分级可通过术前进行宫腔镜组织学检查获得，而其他分期指标（肌层浸润深度、宫颈间质浸润及淋巴结和远处转移情况）必须通过术前影像学检查进行评估 ^[6]。肌层浸润深度作为国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetr，FIGO）对 EC 分期的重要依据，对患者个体化治疗方案的制定具有重要作用。例如，Ⅰ a 期（浅肌层浸润或无肌层浸润）和Ⅰ b 期（深肌层浸润）EC 患者需采用不同的手术方式。因此，术前准确评估EC分期有助于个体化治疗方案的决策^[7]。

目前，FIGO 在逐步完善 EC 病理分期的诊断标准，影像学检查在诊断标准中的重要程度也在不断提升 ^[6]。超声和 MRI 是目前评估 EC 术前分期（评估指标包括肌层浸润深度、宫颈间质浸润及淋巴结和远处转移情况）最常用的影像检查 ^[8]。其中，MRI 虽然具有较高的诊断效能，但其检查耗时长且费用高，导致其临床应用受限。超声检查因具有实用、检查费用低、患者容易接受的优点，是目前临床评估 EC 术前分期的首选检查方式。基于此，本研究针对超声评估 EC 术前分期的研究进展进行综述，以期为 EC 术前分期评估方法的选择提供参考，现报道如下。

1  二维彩色多普勒超声

二维彩色多普勒超声是目前临床诊断子宫相关疾病的首选影像学检查。二维彩色多普勒超声在二维灰阶超声基础上联合彩色多普勒超声，可清晰显示病灶边界、肌层浸润及病灶供血情况 ^[9]，对 EC术前分期的评估具有积极的指导意义。一项前瞻性研究表明，二维彩色多普勒超声评估子宫深肌层浸润的灵敏度和特异度分别为 86% 和 66%^[10]。宫颈间质浸润的二维彩色多普勒超声影像表现为宫颈管黏膜增厚且回声增强 ^[11]。一项 Meta 分析结果显示，二维彩色多普勒超声评估 EC 术前宫颈间质浸润的灵敏度、特异度分别为 63%、91%^[12]。有研究认为，肿瘤下缘至宫颈外口的距离可能是预测宫颈间质浸润的最佳二维彩色多普勒超声参数，但该指标诊断宫颈间质浸润的价值有待进一步研究 ^[13]。另有研究指出，超声测量的未受累肌层厚度可用于评估 EC术前的淋巴结转移风险 ^[14]。

恶性肿瘤的生长发展主要依靠新生血管的形成。肿瘤血管的生成与肿瘤恶性增殖、侵袭和转移具有密切的关系，且随着肿瘤肌层浸润深度的增加，肿瘤血管逐渐增多 ^[15]。因此，术前对病灶进行血流参数检测有助于评估病变恶性程度及转移情况 ^[15]。Ahmadzade 等 ^[16] 发现，可利用血流阻力指数（resist index，RI）、 搏 动 指 数（pulsatility index，PI） 和收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）评估病灶内的血流情况，进而鉴别宫腔良恶性变、EC术前分期。侯晓霞等 ^[15] 认为 RI、PI、PSV 在 EC 的肌层浸润程度、淋巴结转移评估中具有一定价值，且肌层浸润深度越深及淋巴结发生转移者的 RI、PI越低，PSV 越高。

虽然以上研究均认为二维彩色多普勒超声对EC 的术前分期评估具有一定的价值，但二维彩色多普勒超声无法直观反映肿瘤的立体结构，且对病灶内部细微血管的显示不足 ^[17]，导致其临床应用仍存在一定的限制。

2  三维彩色多普勒超声

三维彩色多普勒超声有效弥补了二维超声的不足，能够显示宫腔内病灶的立体结构，并通过结合三维断层显像（tomographic ultrasound imaging，TUI）、能量多普勒血管三维成像（three-dimensional power doppler angiography, 3D-PDA）等技术，更加全面显示病灶形态、内部血流和子宫肌层浸润深度 ^[17]。同时，三维彩色多普勒超声配备的虚拟器官计算机辅助分析软件可以定量测量子宫内膜容积，较单纯测量子宫内膜厚度诊断 EC 的特异度更高 ^[18]。Jantarasaengaram 等 ^[19] 研究表明，三维超声容积对比成像技术（volume contrast imaging，VCI）对深肌层浸润的诊断灵敏度为 100%，特异度为 89.7%；对宫颈间质浸润的诊断灵敏度为 100%，特异度为86.2%。一项 Meta 分析指出，三维彩色多普勒超声与 MRI 评估 EC 深肌层浸润的灵敏度和特异度均表现良好，且诊断准确度较高，但三维彩色多普勒超声评估宫颈间质浸润的价值优于 MRI，且成本低、容易操作 ^[4]。陆英慧等 ^[17] 在一项三维彩色多普勒超声对 EC 术前分期评估价值的研究中发现，彩色多普勒超声评估 EC 术前分期的灵敏度、特异度分别为 98.63%、81.82%，且与手术病理结果的符合率高达 95.89%，表明三维彩色多普勒超声在 EC 筛查及术前分期评估中具有一定价值。

3D-PDA 对低流量、低速血流的检测更敏感且不受角度的影响 ^[5]，同时可利用三维能量直方图获得子宫内膜的血流参数，包括血管指数（vascularization index，VI）、血流指数（flow index，FI）和血管化血流指数（vascularized flow index，VFI），进而可对子宫内膜血流情况进行定量客观分析 ^[20]。李亚 ^[20]利用 3D-PDA 评估子宫内膜病变时发现，EC 患者的 VI、FI、VFI 值均高于子宫内膜良性病变患者，且 EC 患者的 VI 值随疾病分级的升高、肌层浸润程度的加深及盆腔淋巴转移而升高。Galván 等 ^[21]指出，子宫内膜容积、VI 是预测肌层浸润深度的独立危险因素，子宫内膜容积是预测淋巴结转移的独立危险因素，VI 是预测肿瘤分级的独立危险因素。

虽然三维彩色多普勒超声可通过全方位显示病灶结构，为 EC 术前分期的评估提供更加全面的影像学信息，但由于部分 EC 患者处于疾病早期，其病变征象不典型，三维彩色多普勒超声仍存在一定的漏、误诊风险。

3  超声造影

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以实时、动态、连续地显示子宫内膜的微循环灌注特征，准确评估病灶的肌层浸润深度，为 EC 术前分期的评估提供更丰富的影像学信息 ^[22]。同时，CEUS 可通过定性联合绘制时间 - 强度曲线（time intensity curve，TIC）进行定量分析，进一步提高对 EC 的诊断及鉴别诊断的准确性 ^[22]。臧萍萍 ^[23]在一项采用 CEUS 参数预测 EC 淋巴结转移风险的研究中发现，瘤体大小、脉管癌栓及 CEUS 参数到达时间（arrival time，AT）、平均渡越时间（mean transit time，MTT）是 EC 淋巴结转移的独立危险因素，对术前评估 EC 的淋巴结转移风险具有一定价值。Green 等 ^[24] 研究发现，CEUS 联合二维彩色多普勒超声可显著提高 EC 深肌层浸润和宫颈间质浸润的检出率，且联合检查对 EC 术前分期的评估价值高于单独检查。杨柳芳等 ^[25] 在一项探讨 CEUS 参数对 EC 诊断价值的研究中发现，曲线上升时间（rise time，RT）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI） 和 MTT 等参数对EC的临床鉴别诊断、病理分期、淋巴结转移评估均具有一定的指导意义。

三维超声造影（3D contrast enhanced ultrasound，3D-CEUS）在 CEUS 检查的基础上联合三维成像技术，可多角度显示病灶情况及其与子宫肌层的关系，对病灶肌层浸润深度的评估更准确，且在显示肿瘤血管的形态学特征（包括肿瘤血管的数量、方向和空间关系）和病灶周围的血流灌注特征方面也具有一定的优势 ^[26]。牟瑞雪等 ^[27] 研究发现，3D-CEUS对 EC 术前分期的评估结果与手术病理结果的符合率高于 CEUS。

随着高帧率超声造影（high frame ratecontrast enhanced ultrasound，HFR-CEUS）技术的不断发展，研究发现其具有更高的时间分辨率，可通过追踪微泡运动获取更多动脉期微血管灌注细节 ^[28]。目前，HFR-CEUS 技术已被应用于浅表淋巴结诊断中，在观察动脉期血流灌注模式方面显示出一定的优势，这也为 EC 术前分期的评估提供了新思路。

综上所述，CEUS 具有非侵入性、安全、可靠的优势，且对 EC 术前分期具有较高的诊断价值 ^[7]。

4  实时剪切波弹性成像

实时剪切波弹性成像（real-time shear wave elastography，RSWE）作为新一代弹性超声成像技术，可将声辐射脉冲聚焦于不同深度的组织中，进而呈现出横向剪切波，通过定量分析系统得到杨氏模量值，同时使用颜色编码实时显示组织的弹性硬度图 ^[5，29]。组织越硬，杨氏模量值升高，颜色变红；组织越软，杨氏模量值降低，颜色变蓝 ^[29]。杜园园 ^[30] 发现，RSWE 联合二维彩色多普勒超声诊断EC 的灵敏度为 97.1%，特异度为 99.1%，准确度高达 98.3%。当以杨氏模量最大值≥ 32.22 kPa 或杨氏模量平均值≥ 27.54 kPa 作为诊断肌层浸润的标准时，RSWE 诊断深肌层浸润与手术病理结果的符合率为 92.9%^[31]。由此可见，RSWE 评估 EC 浸润肌层深度的准确度较高。但目前临床关于 RSWE 评估 EC 术前分期的各模量临界值尚未达成统一共识，需后续进一步研究和探讨。

综上所述，超声在 EC 术前分期评估中具有重要意义，可为临床诊疗提供可靠的参考依据。为提高术前分期评估的准确性，可根据不同超声技术的优势选择联合检查，以为临床诊疗提供更精准的诊断依据。

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