下颈椎骨折脱位是严重脊柱损伤,大部分都合并有明显 的脊髓功能障碍,致残率和病死率都很高｡颈椎前路钢板的 应用,对颈椎稳定性的维持有了保证,大多数的下颈椎骨折 脱位可采用前路手术｡2013年10月至 2016年3月,我院急 诊骨科对22例下颈椎骨折脱位患者采用颈前路内固定手术治 疗,取得满意疗效｡

1  资料与方法

1.1  一般资料

本组男20例,女2例;年龄 16~66岁,平均 44.6岁｡ 致伤原因:交通伤8例,摔伤7例,高坠伤5例,重物砸伤2例｡屈曲型损伤 10例,垂直压缩型损伤 7例,过伸损伤5例｡受伤至入院时间为2h至35d,平均3.5d｡按照美国脊髓损伤委员会 (American spinal injury association,ASIA)分级标准,22例中,A级9例,B级2例,C级3例,D级8例｡ 损伤节段为:C31例,C41例,C3~43例,C5~63例,C4~62 例,C2~52例,C3~63例,C4~71例,C3~73例,C6 ~T12例, C2~T11例｡

1.2  术前治疗方法

患者受伤 8h以内给予甲泼尼龙冲击治疗,剂量参照美 国第 2次全国急性脊髓损伤研究 (NASCISⅡ)标准｡受伤 8h以后予地塞米松 20mg,静脉点滴,3次/d,用药时间为 5~7d｡行 CT和 MRI确诊后,即行颅骨牵引,维持牵引重 量4~6kg;2例关节突绞锁者,保持屈曲位牵引,从4kg开 始,每1小时行床旁 X线检查,并增加牵引重量2kg,调整 牵引方向｡复查颈椎X线直至关节突复位｡

1.3  手术治疗方法

颈椎前路椎体次全切除+钛网内植骨+钢板内固定术中,显露病椎后,行病椎椎体及上下间盘切除减压,后方减压至后纵韧带,牵引复位,截取合适长度钛网,在髂前上棘取适量髂骨,植入钛网,选择合适长度颈前路钢板并固定; 颈前路椎间盘切除+Cage内植骨 +钢板内固定术中,显露突出椎间盘后,用刮匙刮除突出椎间盘及椎间盘上下软骨板, 探查椎管内无间盘组织压迫后,于髂骨取骨植入已选取Cage内,选择合适长度颈前路钢板｡

1.4  术后处理方法

常规预防切口感染,预防脊髓水肿,湿润气道,给予神经营养药物;引流管于24~48h拔除;在颈托保护下行四肢功能锻炼;切口 7~9d拆线;术后颈托固定 8~12周｡

1.5  观察指标

损伤节段椎体高度､损伤节段的 Cobb角､椎体脱位纠正情况､脊髓功能恢复情况 (ASIA分级)､植骨融合时间､融合率及手术并发症情况｡椎体高度的测量方法:通过影像科 RadWorksStandard5.1工作站对所有患者手术前､后中立位 侧位 X线片 (或 CT片)进行测量,测量全部融合节段头端 及尾端上､下终板之间的前､后缘距离,椎体高度为前､后 缘高度的平均值 (图 1)｡Cobb角的测量方法:通过影像科 RadWorksStandard5.1工作站对所有患者手术前､后中立位､ 侧位X线片 (或 CT片)进行测量,测量融合节段头端及尾 端两终板间之夹角[1] (后凸角度用负值表示)(图 1)｡

a 术前损伤节段椎体高度;b 术后固定节段椎体高度; c 术前损伤节段 Cobb角;d 术后固定节段 Cobb角
图 1  RadWorksStandard5.1工作站对患者术前､后中立位､侧位X线片的测量

1.6  统计学处理

采用 SPSS11.5统计软件进行分析,采用配对 t检验对手 术前后受损节段的椎体高度和损伤节段的Cobb角进行分析, 以 P<0.05为差异有统计学意义｡

2  结果

本组随访 5~34个月,平均19.8个月｡患者手术时间 75~310min,平均113.4min;术中出血量 100~1200ml, 平均395ml｡应用钛网12例,应用cage10例,取髂骨21例｡ 所有患者手术进行顺利,切口均一期愈合｡手术后较手术前患者椎体高度有明显改善 (图 2中 a､b);手术后 Cobb角较术前有明显改善 (图 2中 c､d);患者椎体脱位20例完全纠 正,2例欠缺;19例脊髓损伤者神经功能获得1~2级的改善,3例全瘫患者未恢复｡其中1例全瘫患者自请出院,1个月后并发泌尿系感染,经抗感染治疗后治愈,1例全瘫患者并发褥疮于 1年后死亡｡末次随访21例患者,脊髓功能分级 (按ASIA分级标准),A级2例,B级1例,C级4例,D级4例,E级10例 (表 1);全部患者植骨3~5个月均获骨性融合,植骨融合率100%;术后1例螺钉穿出终板,无食管气管损伤､喉上喉返神经损伤等并发症｡

表 1 患者脊髓功能分级 (ASIA分级)(例)

a､b.术后固定节段椎体高度;c､d.术后固定节段 cobb角
图 2 RadWorksStandard工作站对患者术后 X线片的测量

3  讨论

3.1  早期颅骨牵引闭合复位

本组 22例入院行 X线或 CT检查确诊后,全部行颅骨牵 引术,MRI检查前,去除颅骨牵引 (颈托保护),完善MRI 后继续行颅骨牵引术｡颅骨牵引术利于恢复颈椎序列及重建稳定性,防止颈髓继发性损伤[1] ｡对关节突绞锁者,术前牵 引复位可选择单纯前入路,简化手术方式｡

3.2  手术时机的选择

下颈椎骨折脱位大多伴有颈髓损伤,目前多数学者主张早期手术,但具体手术时机尚不统一,主要时间段集中在8h 以内,或者24h以内,甚至72h以内及7d内[2-6] ｡我们认为若各方面条件允许,伤后3d内手术是最合理的手术时机｡ 但我院急救体系很难达到3d内手术,所以3d内无法手术者需延期手术,应首先行激素治疗和颅骨牵引,稳定病情,防 止脊髓损伤进一步加重,等待脊髓度过应激期､水肿期之后 (约 1周)再行手术治疗较安全｡本组22例于6~38d内手 术,受伤距手术时间平均12d,术后随访效果较满意,19例脊髓功能有 1~2级恢复,2例全瘫患者未加重,1例全瘫痪 者死于并发症｡

3.3  颈前路手术内固定物的选取和安置

3.3.1  钢板长度的选取

本组病例钢板长度为23~65mm,平均 39.7mm,单节段 为23~30mm,最长钢板固定于C3 和 C6｡钢板长度的选择, 贾连顺和袁文在《颈椎外科学》中提到钢板长度应不超过相邻正常椎间隙1mm[7] ,认为钢板合适的长度应满足两个条件: 一是钢板的上下缘应不影响椎体相邻上下椎间隙的活动,最长不超过椎体的上､下缘;二是选取的标准为钢板上缘界于椎体上1/3部位与椎体上缘之间,下缘界于椎体下1/3部位与椎体下缘之间｡

3.3.2  钢板位置的安置

本组患者有3例钢板安放倾斜,2例发生于C4,1例发 生于C3,其中2例是因为钢板选取过长｡我们认为钢板安置时应注意以下几点:(1)选取合适长度钢板;(2)术中对固定节段显露充分,在牵拉或分离颈长肌时,两边对称,以颈长肌为参照物放置钢板,使钢板边缘与颈长肌内缘间隔相等; (3)术中C形臂影像器透视应对固定物充分评估,应对钢板长度､位置透视满意后,再锁定螺钉,锁定钉方向不理想时改为修正钉调整方向｡

3.3.3  螺钉置钉技术

本组患者中,1例置钉不恰当｡我们认为由于颈椎椎体的解剖特点,钢板上方置钉时,若进钉点在椎体上1/3水平, 置钉方向应与椎体垂直;若进钉点在椎体中1/3水平,方向可向头侧呈 10°~15°进入;钢板下方置钉时,若进钉点在椎体中1/3水平,方向可向尾侧呈10°进入,若进钉点在椎体下1/3水平,方向应垂直椎体,或向头侧倾斜10°进入,一 定不可向尾侧倾斜,这样会直接进入下方正常间盘,损伤正常椎间组织｡ 总之,我们的体会是下颈椎损伤和颈髓损伤治疗的根本目的是恢复颈椎正常序列,重建颈椎稳定性,防止继发损伤, 为脊髓功能恢复提供最大空间｡颈前路手术的选择可以达到上述目的,临床近期疗效满意,并发症少,是一种安全有效 的手术方式,但具体的手术方案应根据患者的损伤节段､分型及颈髓损伤程度采用个体化治疗,以达到更好的临床疗效｡

[参考文献]
[1]Del Curto D,Tamaoki MJ,Martins DE,et al. Surgical approaches for cervica lspine facet dislocations inadults [J].Cochrane Database SystRev,2014,10(10):CD008129.
[2]胡勇,徐荣明,顾勇杰,等.Ⅰ期前后联合手术入路治疗严重下颈椎骨折脱位[J].脊柱外科杂志,2009,7(5):281-285/
[3]Wilberger JE . Diagnosis and management of spinal cord truma[J].J Neurotrauma,1991,8(1):21-30.
[4]Lenehan B,Fisher CG,Vaccaro A,et al.The urgency of surgical decompression in acute central cord injuries with spondylosiss and without instability [J]. Spine,2010,35(21):180-186.
[5]杨建东,冯新民,蒋百川,等. 颈脊髓损伤后外科干预时机的选择[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2010,25(5):388-390.
[6]付涟桥,刘晓岚,张金明,等. 下颈椎脱位早期复位前路内固定疗效分析[J]. 实用骨科杂志,2011,17(11):965-967.
[7]贾连顺,袁文. 颈椎外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009:319.