颅内椎动脉夹层动脉瘤(VADAs)约占颅内动脉瘤3.2%,约占颅内夹层动脉瘤28.0%,国外报道年发病率为1.5/10万^[1],国内尚无大样本流行病学数据｡VADAs是中青年蛛网膜下腔出血(SAH)及后循环缺血的主要原因之一｡ VADA的神经病理学标本通常显示了一个内弹力层和中层的 中断,但目前对于哪一层血管壁损伤是形成 VADAs的主要原因仍不明确｡在各种致病因素作用下,动脉壁内膜可能先撕裂,动脉腔经过裂口与中膜形成交通,血液在动脉压作用下涌入裂口,血流冲击力将管壁剥离形成壁内假腔^[2]｡VADAs主要的临床表现为SAH与后循环缺血,体积巨大可产生占位效应｡临床诊断VADAs的金标准是DSA,随着影像技术不断发展及提高,CTA､MRI等灵敏度也不断提高,有研究表明DynaCT､InnovaCT､HR-MRI可以对夹层动脉瘤的瘤壁及 血管管壁情况更好地观察^[3]｡以往研究中,对于缺血型VADAs因为担心发生破裂出血而积极采取手术或血管内治疗^[4],然而,近年来,大多数缺血型 VADAs倾向于采取药物治疗,血管内治疗仅在接受最佳药物治疗的情况下仍有缺血症状发生的患者中进行^[2],对于出血性VADAs由于其高达40%的再出血率,病死率和致残率高,则主张积极采取手术治疗^[2,5]｡我们就颅内椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗进展进行综述｡

1  解构治疗

解构治疗包括近端闭塞､载瘤动脉闭塞｡ (1)近端闭 塞:指在邻近夹层动脉瘤的近端闭塞椎动脉,阻断血流顺行进入动脉瘤内,从而减小动脉瘤壁受到的血流冲击力,以防止再出血甚至治愈夹层动脉瘤的目的;但近端闭塞椎动脉血流仍可通过对侧椎动脉逆行充盈进入夹层动脉瘤,仍可能发生再次出血,目前临床几乎不采用该方式｡(2)载瘤动脉闭塞:血管内伴或不伴动脉瘤的闭塞载瘤动脉被认为是最可靠预防再出血的技术^[6]｡该方法采用球囊或电解弹簧圈闭塞载瘤动脉从而彻底阻断血流进入夹层动脉瘤以达到治愈动脉瘤的目的,但这种破坏性术式在很多情况下不能将其作为首选, 如对侧椎动脉发育不良､不能耐受球囊闭塞试验 (BOT)､双 侧 VADAs､累及基底动脉或重要分支血管､整个血管或长节段病变等情况｡也有报道表示,即使术前患者能耐受BOT, 部分患者术后仍有发生缺血的风险^[7]｡同时由于一侧椎动脉血流阻断导致对侧椎动脉血流动力学的发生改变,对侧椎动脉很容易形成新的夹层动脉瘤^[8] ｡

2  血管内重建治疗

重建治疗主要包括单纯支架覆盖及支架辅助弹簧圈栓塞两种方式｡随着支架技术的不断发展,血管内重建越来越可能成为替代解构主义的一项技术,该技术优势在于保持血管解剖结构完整性｡(1)单纯支架覆盖｡有报道显示单个支架可使动脉瘤腔内的血流周转时间延长至支架放置前114% ~ 117%,双支架可延长至127% ~128%,3个支架可延长至141%^[9] ｡Park等^[10]报道采用单支架或多支架置入治疗11例出血性VADAs患者,术后1例再出血死亡,10例疗效确切｡ 但单纯支架置入只是延缓血流进入瘤体,加之支架置入后术后需抗凝治疗,可能导致夹层动脉瘤的再出血｡(2)支架辅助弹簧圈栓塞｡该方法是国内治疗 VADAs 患者采取的最多的方式之一,该方式一方面利用支架的径向支撑力贴覆受损的血管内膜封闭夹层动脉瘤假腔;另一方面可以重塑瘤颈,便于后续弹簧圈放置后填塞瘤腔,而且可促使动脉瘤内涡流的形成,有助于动脉瘤内血栓形成,最后支架内膜化完成血运重建,到达完全治愈效果｡方亦斌等^[11]比较分析闭塞载瘤动脉和支架辅助弹簧圈栓塞两术式治疗不累及 PICA 的 VADAs 患者的效果,结果显示两术式均安全有效｡相较于载瘤动脉瘤闭塞,由于夹层动脉瘤的形状不规则及累及重要的分支血管等个体差异情况,支架辅助弹簧圈栓塞的方式可能无法致密栓塞动脉瘤;同时支架置入后的抗凝药物的应用,使其可能有更高的复发及再出血率｡文献^[12-13]也显示经单支架辅助弹簧圈栓塞的 VADAs 有13% ~33%的复发率｡有研究表明重叠支架的应用可降低术后复发率^[14]｡

3  血流导向装置

血流导向装置包括pipeline embolization device(PED)､silk flow diverter(SFD)及 flow redirection endoluminal device (FRED)｡常规支架金属覆盖率一般在6.5% ~9.0%,而血流导向装置则在30% ~35%,它的孔隙率比传统的血管支架少得多,理论上血流导向装置能够在维持侧支循环通畅的情况下具有更好的血流导向作用,与常规支架相比,该装置能明显减少出入瘤腔的血流,促进瘤腔内血栓的形成,同时在更大程度上促进瘤颈内膜的修复｡已有一些小样本报道显示, 在VADAs患者治疗中应用该装置可取得不错的效果^[15]｡虽然血流导向装置可以更好地起到血流导向作用,但仍不能完全闭塞动脉瘤,加之其高的金属覆盖率易引起后循环侧支闭塞或血栓形成导致载瘤动脉狭窄,而术后的抗凝治疗可能诱导动脉瘤的再次破裂出血^[16]｡目前血流导向装置在国内的应用尚不广泛｡

4  覆膜支架的应用

覆膜支架的优势是完全阻断血流进入动脉瘤同时保持载瘤动脉的通畅,目前已用于治疗动静脉瘘､梭型或夹层动脉瘤患者;但覆膜支架将阻断其覆盖范围内的所有分支血管, 因此,当动脉瘤累及重要的分支血管可能导致严重的缺血并发症｡同时覆膜支架柔顺性及贴壁性较差,对于迂曲的血管支架难以到位,术后抗凝治疗不规范血栓形成导致载瘤动脉狭窄甚至闭塞,以及较为昂贵的费用限制其应用｡上述 VADAs的血管内治疗方式各有其优缺点｡由于 VADAs的个体差异较大,其治疗应遵循个体化治疗原则,须结合动脉瘤是否破裂､动脉瘤形态､是否位于优势侧及是否累及重要分支血管等情况制定治疗方案｡

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