股骨转子间骨折是老年人常见的髋部复杂骨折｡对于股骨转子间骨折的治疗方案,包括非手术牵引治疗､股骨近端 髓内固定 (PFNa)､股骨近端解剖钢板 (DCS)､股骨近端滑动加压钢板(DHS)､人工股骨头置换术(THA)等,选择治疗的方法不当会导致患者出现一系列的并发症^[1] ｡ 骨质条件良好且稳定性骨折首选内固定治疗是骨科界的共识,但针对不稳定性骨折及合并有明显骨质疏松的病理性骨折患者的治疗上存在诸多难点,如内固定失败及各种长期卧床并发症等^[2]｡ 本研究通过与同为髓内固定的PFNa对比,以观察人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折的效果｡

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2009年1月至2016年6月于我院行手术治疗的股骨转子间骨折患者57例,平均 (76.3±2.9)岁｡随机分为 两组,其中PFNa组29例,人工股骨头置换组28例,按照股骨转子间骨折改良Evan′s分型方法,两组性别､年龄､骨折 类型､基础疾病等一般资料比较,差异无统计学意义 (P> 0.05),具有可比性｡

1.2  手术前准备

患者术前常规行髋关节正侧位片､髋关节CT及三维重建､心脏彩超､心电图､下肢血管彩超､肺功能测定等检查, 请相关科室会诊治疗内科疾病｡人工股骨头置换组取健侧卧位,PFNa组取仰卧位｡

1.3  手术操作方法

均由同组医师操作,避免偏倚误差｡(1)人工股骨头置 换组:取髋关节后外侧切口,显露骨折端及髋关节,于小转子上方 1.5cm处截骨,取出股骨头,清除股骨头小凹韧带及 髋臼窝内软组织｡将股骨小转子复位后临时固定,扩髓后根据髓腔挫大小号选择合适股骨柄假体安装,并装入大小合适股骨头,复位后检查股骨头无脱位,松紧合适,将大转子复位后根据情况采用钛缆或可吸收丝线固定,修复外旋肌群, 冲洗,放置负压引流管,逐层缝合伤口｡(2)PFNa组:患者 仰卧于骨科牵引床上,行骨折闭合复位,透视见复位满意, 自股骨大转子外侧旋入导针透视证实其位于髓腔内,于导针 与皮肤接触处做一小斜行切口并分离至骨面,扩髓后推入合 适的髓内钉｡定位器引导下于股外侧做小切口旋入导针,透 视导针位置良好沿导针打入长度及粗细合适的抗螺旋刀片, 最后远端做小切口锁入锁钉,安置髓内钉尾帽,C形臂下见 骨折复位良好,内固定物位置满意,冲洗､放置负压引流管, 逐层缝合伤口｡

1.4  术后处理

术后常规抗感染治疗及低分子肝素钙抗凝等治疗,辅助 内科基础疾病治疗稳定时,人工股骨头置换组术后第 1天在 医师指导下患肢功能锻炼,48h内拔除引流,术后 3~5d疼 痛缓解后在助行器保护下离床活动,患肢逐步负重站立及行 走｡PFNa组术后2周下床进行患肢不负重站立练习,6周后 扶双拐患肢不负重下地站立活动,3个月后根据 X线片检查结果决定是否扶拐负重行走｡术后随访3个月至6年,平均30个月｡

1.5  观察指标

包括患者手术出血量､手术时间､术后并发症､髋关节功能评分｡术后并发症包括髋内翻,内固定物松动､断裂, 患肢短缩畸形,股骨干骨折,肺部感染及下肢深静脉血栓形成,骨折不愈合或延迟愈合;假体松动､下沉,假体断裂, 髋关节脱位等｡髋关节Harris评分标准评估患者术后髋关节功能 (优:90~100分;较好,80~89分;良,70~79分; 差, <70分)｡

1.6  统计学处理

采用SPSS15.0统计软件进行分析,计量资料以x±s表 示,组间比较采用 t检验,计数资料以率表示,组间比较采用 χ 2检验,以p<0.05为差异有统计学意义｡

2  结果

与PFNa组比较,人工股骨头置换组手术时间较少,而术中出血量较多,差异有统计学意义 (P<0.05);人工股骨头置换组术后3个月髋关节功能优于PFNa组,差异有统计学意义 (P<0.05);两组术后12个月关节功能Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1｡PFNa组术后 并发症5例,包括患者术后肺部感染2例,症状性下肢静脉血栓2例 (其中1例急性肺栓塞死亡)和9个月复诊骨折尚不愈合髋内翻1例;人工股骨头置换组术后出现症状性下肢 深静脉血栓1例｡典型病例见图1~3｡

                  注:与 PFNa组比较,^aP<0.05

图 1 男性 82岁患者人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折手术前后X线片

图 2 女性74岁患者人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折手术前后X线片

图 3 女性73岁患者人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折手术前后X线片

3  讨论

高龄患者股骨转子间骨折的治疗一直是骨科医师争论的热点话题｡PFNa最大的特点是可以防止股骨颈旋转^[3] ,并且操作过程在工作通道内进行,使手术近乎微创操作,使股骨头的旋转､切割､塌陷率显著降低^[4] ,出血量减少,术后可早期不负重功能锻炼｡然而PFNa手术需要扩髓腔可能导致骨皮质变薄,锤击打入主钉时容易导致骨折发生^[5]和使本来已经复位或移位不明显的骨折块发生移位,甚至造成新的侧壁骨折,从而延迟骨折的愈合^[6] ,且不能像髋关节置换那样获得即刻的髋关节功能,术后长期卧床可能进一步加重局部乃至全身的骨质疏松和基础内科疾病发生､加重｡股骨大粗隆开口和置入主钉时对外展肌群的破坏可引起髋部疼痛和骨折端的疼痛^[7] ｡文献报道^[8] ,采用PFNa治疗的患者有约1/3 术后出现髋关节或股部程度不等的疼痛或不适｡此外,需要二次手术去除外固定物并增加经济负担｡ 人工股骨头置换术是一种能早期迅速恢复髋关节功能的 手术方法,经过数十年的手术操作技术改进,临床上积累了大量的经验,且随着科学技术的发展,髋关节假体设计使用寿命可达20年以上^[9] ｡高龄患者股骨转子间骨折行人工股骨头置换术有如下优点^[10] :操作简单,缩短患者的卧床时间, 减少因卧床所导致的并发症,利于护理和康复,可以作为高 龄患者不稳定型股骨转子间骨折的治疗方法之一^[11] ,甚至作为其他固定方式失败后的补救措施,术后可以得到即刻的髋关节功能恢复,能早期下床活动,较快地恢复患肢的功能, 缩短住院时间,避免了内固定可能造成的并发症,提高生命质量^[12] ｡本研究中,人工股骨头置换组患者术后并发症少, 与文献报道^[13] 结果一致,术后 3个月随访,人工股骨头置换组患者关节功能优于PFNa组,术后12个月随诊,两组获得同样的关节功能,与文献报道^[14-15]结果相似｡

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