菌阴肺结核是指在 3 次痰涂片检测和 1 次痰培养中均未呈现阳性的肺结核 ^[1]。目前，由于缺乏细菌学诊断的客观依据，菌阴肺结核成为了结核病临床研究的难点和热点。胸部 CT 能够根据空洞、磨玻璃密度影等肺结核典型症状实现对该疾病的早期筛查，具有耗时短等优点 ^[2]。结核分枝杆菌 / 利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert mycobacterium tuberculosis/rifampicin，Xpert MTB/ RIF）是一种自动化核酸扩增分析方法，能够准确判断是否存在结核分枝杆菌感染，有诊断特异度高等优点 ^[3]。基于此，本研究联合应用上述 2 种检查手段，探讨对菌阴肺结核的诊断效能，以期为该疾病的临床诊断提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析 2020 年 2 月至 2023 年 6 月我院收治的 120 例疑似菌阴肺结核患者的临床资料。其中男69例，女51例；年龄18~80岁，平均（34.21±10.24）岁。最终确诊菌阴肺结核 89 例，5 例无病理结果但抗结核治疗有效，84 例获得病理结果；非结核患者31 例，均获得病理结果（真菌感染 6 例、其他感染 3 例、肺癌 4 例、肺炎 18 例）。

纳入标准：年龄 18 ~ 80 岁；临床症状疑似肺结核；3 次痰涂片及 1 次痰培养均呈阴性；均经病理检查或抗结核治疗最终获得明确诊断；治疗前均行多层螺旋 CT 检查、支气管镜检查。排除标准：既往有结核病史；合并肾衰竭、心力衰竭等严重疾病或严重传染病；合并恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期女性；患精神障碍性疾病或合并认知障碍；标本送检项目不符合要求。

1.2  方法

所有患者均行多层螺旋 CT 检查及支气管镜肺泡灌洗液检测。

胸部 CT 检查：仪器为上海联影医疗科技股份有限公司生产的 uCT510 型 CT 诊断仪（参数设置：管电压 100 kV，管电流 100 mAs，扫描视野 400 mm，层厚 5.00 mm，层距 10.00 mm）。检查前，要求患者去除金属饰品或含金属配件的衣物；检查时，嘱患者取仰卧位并要求其上举双臂（无法上举双臂者将双臂置于身体两侧），深吸气后保持最大吸气状态进行扫描，扫描过程中避免移动身体、避免咳嗽，扫描范围自肺尖至肺底。扫描结束后，采用重组技术对数据进行分析，获得多方位、多平面清晰图像。

支气管镜肺泡灌洗检测。（1）抽取肺泡灌洗液。仪器为日本奥林巴斯 BF-260 型电子支气管镜系统。给予患者 2% 利多卡因吸入行局部麻醉，心电监护仪持续监护，常规吸氧，当经皮血氧饱和度 >95% 时，直视下经气管导管置入纤维支气管镜镜头，检查支气管所有节段，确定病变部位，进行支气管刷检，采用注射器吸取 40 ~ 60 ml 0.9% 氯化钠注射液冲洗病变部位，吸引器负压抽回 0.9% 氯化钠注射液，回收率 >40%，处理后送检。（2）肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF 检测。Xpert MTB/RIF 检测试剂由美国 Cepheid 公司提供。取 2 ml 灌洗液样品，与含氢氧化钠和异丙醇的处理液充分混匀，于室温下放置15 min，取 2 ml 处理过的样本加入 Xpert MTB/RIF试剂盒内，并于检测模块中进行测试，2 h 后读取结果。根据 CT 值判断结果，CT 值 >10 Hu 为阳性，≤ 10 Hu 为阴性 ^[4]。

1.3  观察指标

（1）比较菌阴肺结核与非结核患者的 CT 征象。（2）以临床诊断结果为金标准，比较胸部 CT 检查、肺泡灌洗液 XpertMTB/RIF 检测及两者联合对成人菌阴肺结核诊断的灵敏度、特异度。胸部 CT 诊断标准：CT 影像表现结节、实变、磨玻璃密度影、干酪性空洞、树芽征等单项或多项表现即可考虑为阳性。由 2 名工作经验丰富的影像科医师独立阅片，双盲评审，结果不一致时经协商后得出一致意见。肺泡灌洗液 XpertMTB/RIF 检测诊断标准：肺泡灌洗液中检测到结核分枝杆菌 DNA 的存在（表明即使痰涂片为阴性，患者仍可能患有肺结核）。胸部CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测的诊断标准：任意 1 种方法检测阳性，则判定联合诊断的结果为阳性 ^[5]。

1.4  统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用 χ² 检验。绘制 ROC 曲线分析各检查方法的诊断效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  菌阴肺结核与非结核患者的 CT 征象比较

菌阴肺结核患者树芽征、腺泡结节、磨玻璃影显示率均高于非结核患者，差异有统计学意义（P< 0.05），见表 1。

表 1 菌阴肺结核与非结核患者的 CT 征象比较[（例）%]

2.2  胸部 CT 检查、肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测及两者联合对成人菌阴肺结核的诊断价值

胸部 CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF检测对成人菌阴肺结核的诊断灵敏度高于胸部 CT检查、 肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检 测， 差异 有统计学意义（P< 0.05）；胸部 CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测对成人菌阴肺结核的诊断特异度高于胸部 CT 检查，差异有统计学意义（P< 0.05），见表 2~ 3。ROC 曲线显示，胸部 CT检查、肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测及两者联合诊断成人菌阴肺结核的曲线下面积分别为 0.775、0.815、0.966，见图 1。

表 2 胸部 CT 检查、肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测及两者联合对成人菌阴肺结核的诊断结果（例）

注：Xpert MTB/RIF 为结核分枝杆菌 / 利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测

表 3 胸部 CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF检测对成人菌阴肺结核的诊断效能

注：与胸部 CT 检查比较，^aP< 0.05；与肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测比较，^bP<0.05；Xpert MTB/RIF 为结核分枝杆菌 /利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测

注：Xpert MTB/RIF 为结核分枝杆菌 / 利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测

图 1 胸部 CT 检查、肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测及两者联合对成人菌阴肺结核的诊断效能

3  讨论

痰涂片与痰培养是诊断肺结核的主要手段，但痰菌含量低、结核病灶局限于肺内分布、结核菌形态变异或生物学性质改变等均可导致痰涂片检查结果呈阴性 ^[6]。因此，对于菌阴肺结核的诊断成为困扰临床工作者的难题之一。由于单一检测方法存在一定局限性，需联合应用多种检查手段提高菌阴肺结核的诊断准确度。

多层螺旋 CT 能够获得清晰的断层图像，并借助容积重建、多平面重建等技术进行多方位的图像重建，可清晰显示细小病灶，明确病灶边缘、密度、形态及与相邻组织的关系，常被用于诊断肺部病变。本研究结果显示，菌阴肺结核病灶的多层螺旋 CT影像表现出树芽征（64.04%）、腺泡结节（71.91%）、磨玻璃影（41.57%）、干酪性空洞（23.60%）等单项或多项特征，与以往研究报道一致 ^[7]。树芽征大部分为小叶中心结节影，部分呈现分支线样阴影，直径均较小（2 ~ 4 mm），多伴有梅花瓣状腺泡结节，其病理基础为渗出、出血或水肿等。病灶周围的磨玻璃影呈现为淡色的片状阴影，这是由炎症渗出导致肺泡内部密度增大所引起 ^[8]。有研究认为，树芽征是肺结核的特征性 CT 征象，是结核杆菌侵入细支气管内，导致局部浸润与炎性渗出，分泌物堵塞于支气管壁所致 ^[9]，但后续研究发现，在感染、肿瘤或吸入刺激性物质引起的支气管或肺部病变中，也可见树芽征 ^[10]。肺结核增殖性病灶中可能形成腺泡结节，肿瘤、血管炎及各类慢性炎症和肺吸虫病等也有可能导致腺泡结节的形成 ^[11]。有研究报道，肺结核患者的磨玻璃影检出率高于 90%，但菌阴肺结核患者的磨玻璃影检出率较低，可能与所处的病理时期不同有关^[12]。肺部病变组织出现坏死和液化，通过引流支排出空气成为空洞。此种现象在多个疾病（如肺结核、肺脓肿、恶性肿瘤及真菌感染）患者中均有体现 ^[13]。由于上述 CT 征象在肺部疾病的诊断中均不具特异性，因此 CT 诊断仍存在部分假阳性与假阴性结果。本研究结果显示，胸部 CT 检查诊断菌阴肺结核的灵敏度为 80.90%，特异度为74.19%。因此，结合患者病史特征进行综合判断，有助于提高诊断的准确度。

有研究表明，支气管镜下菌阴肺结核病变表现缺乏特异性，易与炎症、肿瘤相混淆，诊断菌阴肺结核依据的灵敏度与特异度均较低 ^[14-15]。因此，在行支气管镜检查时，关键是要通过病变部位的刷检及肺泡灌洗液的采集与检测，以获取更多的诊断依据。Xpert MTB/RIF 是由美国 Cepheid 公司研发的一款核酸扩增技术，其利用半巢式实时荧光 PCR技术，具备自动操作特性。根据设计原理，其可通过是否发生突变确定对利福平药物的抗药反应，在 2 h 内完成样本处理和分析，检测速度快于传统固态培养方法 ^[16]。本研究结果显示，肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测对诊断菌阴肺结核的诊断灵敏度仅为 62.92%，但特异度达到了 100.00%，与李明琴等 ^[6] 的研究结果类似，表明肺泡灌洗液 XpertMTB/RIF 检测对诊断菌阴肺结核具有较高的特异度，但灵敏度相对较低，可能导致误诊等。

本研究结果显示，胸部 CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测对成人菌阴肺结核的诊断灵敏度高于胸部 CT 检查、肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF检测，差异有统计学意义（P< 0.05）；胸部 CT 检查联合肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测对成人菌阴肺结核的诊断特异度高于胸部 CT 检查，差异有统计学意义（P< 0.05），提示胸部 CT 检查与肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测联合应用可提高对成人菌阴肺结核的诊断效能 ^[6]。

综上所述，胸部 CT 检查对成人菌阴肺结核的诊断灵敏度较高，但特异度稍低，作为初步筛查手段具有临床实用价值，可为后续阶段的检查与治疗提供重要依据；肺泡灌洗液 Xpert MTB/RIF 检测对成人菌阴肺结核的诊断灵敏度较低，可能导致假阳性结果，但其具有检测时间短、诊断特异度高的优势。联合应用以上 2 种检查方式对成人菌阴肺结核诊断的灵敏度、特异度均较高，可提高诊断效能。

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