混合型肝癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）是一种在原发性肝癌中占比较低的类型 ^[1]，但对门静脉、胆管侵犯风险较高 ^[2]，因此，具有恶性程度高、病情进展快、预后差等特点 ^[3]。CT、MRI 均为临床常用的影像学检查手段，能够在无创条件下为临床提供机体内部靶区域的直观影像信息，但单一应用 CT、MRI 检查或病患间个体差异性、扫描参数等因素均会影响临床诊断的准确性 ^[4-5]。目前，增强 CT联合 MRI 检查对诊断老年 cHCC-CCA 的临床应用研究较有限，证据不足。基于此，本研究选取医院的 98 例疑似 cHCC-CCA 老年患者，探讨增强CT 联合 MRI 检查对老年 cHCC-CCA 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2024 年 12 月 至 2025 年 7 月医院收治的 98 例疑似 cHCC-CCA 老年患者为研究对象，其中男 59 例、 女 39 例， 年龄 61 ~ 92 岁， 平均（76.34±3.51）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准 [ 伦理审批号：（2024）年科研第 38 号 ]。

纳入标准：因上腹饱胀、持续低热、肝区疼痛等症状就诊；病历资料完整；可配合完成增强 CT、MRI 等检查；患者本人签署知情同意协议。排除标准：合并精神类疾病、意识不清、沟通与交流障碍等，无法配合完成研究；合并其他恶性肿瘤；既往肝脏肿瘤（良性、恶性）病史；继发性、转移性肝脏肿瘤；肾脏、心脏等重要器官存在严重器质性病变。

1.2 方法

患者均接受增强 CT、MRI 检查，指定由本院具有 5 年以上工作年限的影像科医师完成操作。

增强 CT 检查：检测前，常规禁食、禁饮 6 h。检测时，患者取仰卧位，采用 SIEMENS SOMATOMDefinition AS 128 CT 扫描仪首先予以全肝平扫，然后于肘静脉用高压注射器注入 1.5 mg/kg 非离子型造影剂碘海醇 [ 通用电气药业（上海）有限公司，国药准字 H20000599，100 ml‥35 g]，注射速度为3.0 ~3.5 ml/s，三期动态增强扫描中肝动脉期 20 ~30 s、门静脉期 60 ~ 80 s、延迟期 120~ 180 s。参数设置：管电流 250 mAs，管电压 120 kV，层厚 1 mm，层间距 5 mm，重建层厚 5 mm，螺距 0.8。CT 检查操作完成后，将获取的信息均传入仪器配套的后处理工作站进行后处理。由 2 名具有 5 年以上工作年限的临床医师采用双盲法阅片，若两人阅片结果不统一，则通过检查影像质量、核对诊断标准、组织多学科会诊、申请重新检查等途径获取最终诊断结果。

MRI 检查：设置检查室温度为 22 ~ 24℃、相对湿度为 40% ~ 60%。设备采用 PHILIPS Achieva 3.0TMRI 系统，检查前确认液氦液位不低于 50%，开机顺序为：谱仪—梯度放大器—滤波板—主机—操作界面，执行操作时各步骤间间隔 5 min，开机后需对设备进行有效预热。检测前准备与患者体位要求均同 CT 检查。首先进行 MRI 平扫。扫描范围自膈顶上 2 cm 至髂前上棘，参数设置：视野 380×380，层间距 1 mm， 层 厚 5 mm，T₁ 加权成像（T₁-weighted imaging, T₁WI）序列重复时间（repetition time, TR）为 175 ms、回波时间（echo time, TE）为2.46 ms；快速自旋回波（fast spin echo, FSE）序列 TR 为 2 000 ms、TE 为 79 ms； 弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列 b 值分别为50、400、800 s/mm² 。平扫结束后进行增强扫描。注入钆塞酸二钠注射液（BayerPharmaAG，国药准字 HJ20150175，10 ml‥1.814 3 g）0.025 mmol/kg进行增强扫描，注射方法同增强 CT。扫描时动脉期为 20~25 s、门脉期为 50~70 s、延迟期为 90~120 s，肝胆期分别为 10、15、20、25 min，参数设置：层间隔 0.6 mm，层厚 3 mm，三维容积插值序列 TR为 3.92 ms，TE 为 1.39 ms。MRI 检查操作完成后将所得信息传输至仪器配套的后处理工作站进行后处理。阅片方法同 CT 检查。

增强 CT 检查阳性诊断标准 ^[6]：（1）动脉期部分区域 CT 值较平扫增加 20 HU 及以上，门静脉期强化程度较动脉期下降幅度在 50% 及以上，病灶内同时可见高强化区域、低密度区域；（2）动脉期标准化点浓度大于 0.15，静脉期碘摄取降低率大于 0.1；（3）血管内可见低充盈缺损或截断征，肝门区淋巴结可见增大伴环形强化。

MRI 检查阳性诊断标准 ^[6]：（1）T₁WI 低信号、T₂WI 稍高信号、DWI 弥散受限 [ 高信号、低表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）]；（2）动脉期可见明显强化、门静脉期与延迟期呈快进快出征（对比剂快速廓清），偶见延迟期环形强化（假包膜征）；（3）可同时表现出肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）动脉期显著强化、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）渐进性强化混合特征。

1.3 观察指标

（1）结合 98 例疑似 cHCC-CCA 老年患者的病理学检查结果、随访等情况，并依据《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》^[7] 确定临床综合诊断结果。以临床综合诊断结果为金标准，分析增强 CT、MRI 检查单一与联合检查对 cHCC-CCA 的诊断效能。（2）不同病理类型 cHCC-CCA 患者的影像特征：比较确诊的 cHCC-CCA 患者中 HCC 主型（指病灶内 HCC 成分占肿瘤细胞总数 >60%）、ICC 主型（指病灶内 ICC 成分占肿瘤细胞总数 >60%）、相近型（HCC、ICC 细胞成分占比均约 50%）的影像特征。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件处理数据。计数资料以率表示，采用χ² 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法对 cHCC-CCA 的诊断效能比较

临床综合诊断结果显示，98 例疑似 cHCC-CCA 老年患者中阳性 41 例、阴性 57 例。增强 CT联合 MRI 检查对 cHCC-CCA 的诊断灵敏度、 特异度、准确度均高于单一采用增强 CT、MRI 检查（P< 0.05），见表 1、表 2。

表 1 不同检查方法对 cHCC-CCA 的诊断结果（例）

注：cHCC-CCA 为混合型肝癌。

表 2 不同检查方法对 cHCC-CCA 的诊断效能（%）

注：cHCC-CCA 为混合型肝癌。

2.2 不同病理类型 cHCC-CCA 的影像特征比较

41 例 cHCC-CCA 患者中，结合增强 CT 与增强 MRI 动态扫描所示综合强化模式在不同病理主型间的差异有统计学意义（P< 0.05）；MRI 肝胆期信号特征在各组间未见显著差异（P> 0.05），见表 3。cHCC-CCA 患者的影像学表现示例见图 1。

表 3 不同病理类型 cHCC-CCA 的增强 CT 联合MRI 检查影像特征对比 [ 例（%）]

注：cHCC-CCA 为混合型肝癌，HCC 为肝细胞癌，ICC 为肝内胆管细胞癌。

注：患者男性、69 岁，发现肝占位性病变 1 周，甲胎蛋白 >14.93 ng/ml；cHCC-CCA 为混合型肝癌。

图 1 cHCC-CCA 典型患者的增强 CT 及 MRI 图像 （a）CT平扫图像；（b）CT 增强动脉期图像；（c）CT 增强门脉期图像；（d）CT 增强延迟期图像；（e）MRI T₁WI 图像；（f）T₂WI 图像；（g）DWI 图像；（h）增强动脉期图像；（i）门脉期图像；（j）延长期图像

3 讨论

cHCC-CCA 指肿瘤组织中同时存在 HCC、ICC组织成分且兼具两者特征，多数患者因发生淋巴结、器官转移导致预后不良，临床尽早确诊与积极对症干预是保障患者疗效及预后的关键 ^[8-9]。然而，cHCC-CCA 术前诊断难度较大，主要与其临床特点、瘤体中优势细胞成分具有密切关系，当瘤体中组织 HCC 细胞成分占绝对优势时易与 HCC 混淆，瘤体中 ICC 细胞成分占绝对优势时易与 ICC 混淆 ^[10]。CT 通过人体各组织对 X 线吸收能力的差异性获得图像信息，并结合后处理技术，可为临床提供多角度高分辨率图像。增强 CT 是在 CT 平扫基础上利用机体各组织器官血供差异，并结合含碘造影剂可短期提高富血供组织密度的特性，实现直观观察动态分布情况 ^[11]。MRI 通过施加主磁场使机体内部氢质子发生自旋极化，随后发射射频脉冲激发质子产生共振，停止射频脉冲后接收质子弛豫过程中释放的电磁信号，利用梯度磁场完成空间定位编码并为操作者提供重建图像，其对软组织显像效果较优，且多参数、多方位成像有利于操作者观察病灶形态及周围组织。目前，增强 CT、MRI 检查诊断 cHCC-CCA时仍存在误诊、漏诊 ^[12]，将 2 种影像学检查方法联合，有望提高临床诊断的准确性。

本研究结果显示，增强 CT 联合 MRI 检查对cHCC-CCA 诊断的灵敏度、特异度、准确度均高于单一增强 CT、MRI 检查（P< 0.05）。分析原因为：MRI 对 cHCC-CCA 误诊、漏诊原因可能与患者个体差异性、造影剂注射时机、操作者经验、扫描参数等有关。增强 CT 为操作者观察肝脏全貌，如肿瘤与肝门大血管、胆管的关系，提供了便捷性，而MRI 对软组织分辨率高，有利于操作者明确肿瘤血管、假包膜、淋巴组织等情况，因此两者联合使用能够实现优势互补，从而降低 cHCC-CCA 的误诊、漏诊率 ^[13]。本研究结果显示，结合增强 CT 与增强MRI 动态扫描所示综合强化模式在不同病理主型间的差异有统计学意义（P< 0.05）。分析原因为：CT 检查中，cHCC-CCA 主要表现为快进快出型（动脉期明显强化，门脉期及延迟期廓清）、慢进慢出型（动脉期强化不明显或边缘轻度强化，延迟期呈渐进性向心性填充）、此起彼伏型（同一病灶内不同区域分别呈现上述两种截然不同的动态强化特征），原因与肿瘤内不同肿瘤组织成分有关；MRI检查中，由于 cHCC-CCA 病灶内部富含纤维成分，因此 T₂WI 多见低信号表现，T₁WI 多表现为低信号、DWI 多表现为高信号（ADC 值下降），强化后表现形式与增强 CT 表现类似（即表现为快进快出、慢进慢出、此起彼伏），应用钆塞酸二钠注射液（肝胆特异性对比剂），肝胆期低信号且 HCC 成分、ICC 成分均未摄取。

综上所述，增强 CT 联合 MRI 检查诊断 cHCC-CCA 的灵敏度、特异度、准确度均较高，并可区分不同病理类型。

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