胆总管结石是一种胆道系统常见疾病，一般由机体代谢功能异常、胆汁理化性质发生改变引起 ^[1]。近年来，由于环境影响及人们生活、饮食习惯的改变，胆总管结石发病率逐渐上升。其好发于中年女性，临床症状一般以右上腹绞痛为主，多数伴有发热、恶心呕吐、黄疸等临床症状 ^[2-4]。患者若不及时接受治疗，易导致胆汁淤积及感染，严重时可引发胆管炎、胰腺炎等并发症，长此以往还会增加冠心病的发生风险，严重危害身体健康 ^[5-6]。目前，临床诊断胆总管结石的金标准为内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），通过镜下造影检查可有效检出胆结石，并可以直接通过鼻胆管引流、球囊取石等方式进行治疗 ^[7-8]，必要时可行内镜下机械碎石或十二指肠乳头切开术等方法进行取石治疗 ^[9-10]。但 ERCP 为侵入有创操作，患者不易接受。随着影像诊断技术的发展，经腹超声检查、腹部螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等均可用于检测胆总管结石，而由于胆道系统特殊的生理解剖结构，各种检查方式都有其局限性。因此，本研究选取 2021 年 9 月至 2023 年 10 月医院收治的 173 例疑似胆总管结石患者为研究对象，分析MSCT 与 MRCP 诊断胆总管结石的临床价值，为临床术前诊断提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取 2021 年 9 月至 2023 年 10 月医院收治的173 例疑似胆总管结石患者为研究对象，均行 MSCT、MRCP、ERCP 及手术治疗。其中，男 93 例，女 80 例；年龄 21~92 岁，平均（58.02±16.51）岁。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。患者知情同意本研究。

纳入标准：初诊均具有符合胆总管结石的临床表现；术前均行 MSCT 和 MRCP 检查。排除标准：近期接受过肝胆手术；伴有恶性肿瘤；合并急性胆源性胰腺炎或化脓性胆管炎。

1.2  方法

MSCT 检查：患者在检查前禁食 4 ~ 6 h，检查前 15 min 饮清水 500 ml 以充盈胃及十二指肠壶腹部，临检查前再次饮 500 ml 清水充盈胃部。扫描前，向患者说明 CT 扫描要求；检查时，患者采取仰卧位，双臂上举抱头，身体置于床体正中，身体各部位处于静止状态，配合做好屏气动作，采用 GE Revolution 256 层 MSCT 对 患 者 腹 部 进 行 常规CT 平扫。参数设置：管电压 120 kV，管电流 120 ~200 mAs（根据患者体质量适当调整），球管转速0.33 s/ 圈，机架旋转 0.5 s/ 转，探测器 0.625 mm×128， 螺 距 0.993， 扫 描 视 野 35 ~ 44 cm， 矩 阵512×512，层厚 5.0 mm，重建层厚 1.0 mm。扫描范围：膈顶至胰腺钩突区。扫描结束后上传图像至AW4.7 后处理工作站，并重建矢状位、冠状位图像。

MRCP 检查：患者在检查前空腹 6~ 8 h；扫描前应嘱咐患者检查时保持均匀呼吸；检查时，患者采取仰卧位，头先进，双手置于身体两侧并与身体保持一定距离。采用 GE Discovery750 3.0 T MRI，腹部 8 通道线圈，加用膈肌导航技术进行扫描。首先，采集横轴位 T₁WI、T₂WI 和冠状位 T₂WI 常规快速自旋回波（fast spin echo，FSE）序列扫描，然后，应用膈肌导航技术进行 3D MRCP 扫描。设置参数：视野 380 mm×380 mm，矩阵 323×384，TR2 400 ms，TE 696 ms，层厚 1 mm，层间距 0 mm，回波加速因子 180，激励次数 2 次，应用脂肪抑制技术，实行重 T2 加权多次激发 FSE 序列连续扫描。扫描图像上传至 AW4.7 后处理工作站，经最大信号强度投影旋转等进行薄层图像三维重建，获得 3DMRCP 图像。

将 MSCT、MRCP 扫描图像及后处理数据传至PACS 系统，分别由 2 位具有 5 年以上工作经验的放射诊断医师独立阅片，以协商议定后得出统一意见为准。

1.3  观察标准

以 ERCP 及手术结果作为诊断胆总管结石的金标准，比较 2 种检查方法对胆总管结石的检出效果。

1.4  统计学处理

采用 SPSS 24.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以 x ±s 表示，采用 t 检验。计数资料以率表示，采用 χ² 检验或 Fisher 确切概率。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  MSCT 与 MRCP 对胆总管结石的检出

ERCP 及手术诊断结果显示，173 例疑似胆总管结石患者中最终确诊胆总管结石 154 例。MSCT检查检出 137 例，其中真阳性 132 例，误诊 5 例，漏诊 22 例；MRCP 检查检出 155 例，其中真阳性151 例，误诊 4 例，漏诊 3 例。见图 1 ~ 2。

注：患者女，57 岁，临床诊断为胆总管结石，胆色素结石表现为高密度结节影

图 1 胆总管结石的 MSCT 典型图像

注：患者女，35 岁，临床诊断为胆总管结石，扩张胆总管下段典型“杯口状”

图 2 胆总管结石的 MRCP 典型图像

MRCP 诊断准确度高于 MSCT（P <0.05）；2 种方法诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表 1~ 2。

表 1 腹部 MSCT 与 MRCP 对胆总管结石诊断结果比较

注：ERCP 为内镜逆行性胰胆管造影，MSCT 为螺旋 CT，MRCP 为磁共振胰胆管成像

表 2 腹部 MSCT 与 MRCP 对胆总管结石诊断价值的比较（%）

注：^a 为 Fisher 确切概率；MSCT 为螺旋 CT，MRCP 为磁共振胰胆管成像

2.2  2 种方法对不同直径结石检出结果比较

ERCP 及手术结果显示，结石直径 <5 mm 患者43 例，结石直径 5 ~ 10 mm 患者 62 例，结石直径 >10 mm 患者 49 例。2 种诊断方法对直径 5~10 min、>10 mm 结石的检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MRCP 对直径 <5 mm 结石的检出率高于 MSCT，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

表 3 2 种方法对不同直径结石检出结果的比较[ 例（%）]

注：MSCT 为螺旋 CT，MRCP 为磁共振胰胆管成像

3  讨论

近年来，胆总管结石的发病率呈逐年上升趋势，且随年龄增长发病率亦逐渐增高 ^[11]。胆总管结石发病与不良生活习惯、遗传、年龄、性别、肥胖等因素密切相关 ^[12]，多数患者进食偏油腻食物。患者改变体位后会发生右上腹绞痛，疼痛剧烈且具有放射性，同时伴有消化道症状 ^[13-14]。结石形成初期，其可以保持无症状状态，随时间推移或排入小肠，或引起胆道梗阻、胆管炎和胆源性胰腺炎等并发症^[15]。因此，及时、准确诊断胆总管结石对患者安全十分重要。MSCT 是一种通过射线检查技术诊断患者腹腔脏器状况的方式，被临床作为初步筛查胆系结石的常用手段，其具有操作简单、检查速度快、无创、密度分辨率及灵敏度高等特点 ^[16]。MRCP 是利用重 T₂ 加权脉冲序列显示具有非常长 T₂弛豫时间组织结构的技术，无需注射对比剂，具有较高的灵敏度和特异度。

本研究结果发现，ERCP 及手术结果显示，173 例疑似胆总管结石患者中最终确诊胆总管结石154 例。MSCT 检查检出 137 例，其中真阳性 132 例，误诊 5 例，漏诊 22 例；MRCP 检查检出 155 例，其中真阳性 151 例，误诊 4 例，漏诊 3 例。MSCT漏诊病例中泥沙样结石及结石直径 < 0.5 mm 者共12 例，占总体漏诊的 54.55%，这 12 例漏诊患者胆道系统均未出现明显扩张，且由于结石较小、密度较低，极易发生漏诊；其余为混合型结石与胆固醇结石，这 2 种结石的 CT 值与胆汁及周围软组织相近，CT 图像上容易显示不清，特别是胆道系统未出现扩张或扩张程度较轻的情况下更不易显示，诊断灵敏度较低，从而导致漏诊 ^[17-19]。本研究发现，MRCP 诊断准确度高于 MSCT（P<0.05）；2 种诊断方法对直径 5 ~ 10 mm、> 10 mm 结石的检出率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；MRCP 对直径 < 5 mm 结石的检出率高于 MSCT，差异有统计学意义（P< 0.05）。提示 MRCP 诊断准确度较高，MSCT 及 MRCP 对小直径结石中确诊率都有所下降，但 MRCP 诊断直径 < 5mm 结石更具优势。由于胆管结石直径较小而导致胆道系统未扩张或者扩张不明显，MSCT 及 MRCP 对小直径结石中确诊率都有所下降。MRCP 检查具有安全性高、无需造影剂、无辐射等优点，对胆总管结石诊断灵敏度较高 ^[20-21]。MRCP 利用快速采集弛豫增强序列获得重T₂ 水成像，使一般组织的信号几乎完全衰减，流动较快的液体在影像上表现为信号缺失，而像胆汁这样静止的液体则与周围背景的低信号形成最佳对比 ^[22]，且不会受到结石成分影响，可表现为单发或多发的类圆形、圆形或不规则的相对于胆汁的低信号充盈缺损影 ^[23]，典型结石表现为上缘呈弧形“杯口状”缺损。MRCP 可多方位清晰地展示胆管树全貌，胆总管结石位置、数量、大小及胆管扩张程度 ^[24]。术前观察到胆管树全貌可对手术操作提供精确指导，预防对变异胆管及正常胆管的损伤，为制定最佳治疗方案提供帮助 ^[25]。但 MRCP 检查仍存在检查费用较高、检查时间较长等缺点，且进行 MRI 检查需要避开的禁忌证较多，局限性较高，还需要患者的高度配合。另外，当胆管管腔内结石位于中间位置而被周围高信号的胆汁包绕无法正常显示充盈缺损影时，结石的检出率降低，且由于部分容积效应或最大信号强度投影法重建后，对于胆总管末端微小结石的判断存在一定误差 ^[12]，常表现为胆道末端的形态欠规则，难以明确而引起漏诊，建议在临床检查中应对 MRCP 的重建图像与横轴位T₁WI、T₂WI 和冠状位 T₂WI 扫描图像相结合进行分析，尤其适用于直径较小、泥沙样结石等情况，以免导致图像重建过程中出现模糊，对细节的遗漏而影响诊断。同时，MRCP 易受到呼吸运动、胃肠蠕动等影响，产生运动伪影及容积效应伪影。此时应通过施加图像预饱和脉冲技术、提高激励次数减少伪影产生，改善图像质量 ^[26]。

综上所述，MRCP 对胆总管结石的诊断准确度较高，对直径 < 5 mm 结石的诊断更具优势，可为临床提供更完善的术前信息。

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